Analysen har resultert i flere sentrale forbedringstiltak som må iverksettes for å unngå at samme feil skjer igjen.
- Dette er første gang det gjennomføres en felles hendelsesanalyse mellom sykehuset og en kommune i Telemark, med både felles mandat og felles analyseteam. I et slikt samarbeid gjøres en grundig gjennomgang av hele pasientforløpet på tvers av de involverte virksomhetene, forklarer Halfrid Waage, fagdirektør ved Sykehuset Telemark.
Saken gjelder en aleneboende person i 60-årene med sammensatt sykdomsbilde. Hen hadde hjemmesykepleie fast med blant annet oppfølging av kronisk sykdom. Fastlegen mistenkte en livstruende komplikasjon og henviste hen til øyeblikkelig hjelp-innleggelse ved Sykehuset Telemark i Skien. Pårørende ble informert om innleggelsen fra hjemmesykepleien. Ambulansen kjørte i stedet pasienten til Kragerø legevakt uten at opplysningene fra fastlegen fulgte med. Etter undersøkelse av legevaktslege ble pasienten kjørt hjem uten avtale om videre oppfølging. Hen ble funnet død i sitt hjem seks døgn senere.
Analysen er et viktig virkemiddel for å avdekke hva som har hendt, hvorfor og hvilke forbedringstiltak som må iverksettes for å sikre læring og unngå at samme feil skjer igjen. Derfor har hendelsesanalysene et systemperspektiv som fokuserer på virksomhetenes ansvar for forbedring, ikke på enkeltpersoners handlinger i etterpåklokskapens klare lys.
Dette er hovedfunnene i hendelsesanalysen:
- Ambulansen kjørte pasienten til legevakten, istedenfor direkte til sykehus som var fastlegens bestilling.
- Etter undersøkelse på legevakt ble pasienten vurdert å kunne kjøres hjem uten videre oppfølging.
- Akuttskjema ble ikke brukt som kommunikasjonsverktøy mellom helsepersonell som var involvert i helsehjelpen.
- Hjemmesykepleien satt tjenesten på pause uten å ha mottatt bekreftelse på at pasienten var innlagt på sykehuset.
- Det blir ikke gitt informasjon til hjemmesykepleien som sikret at pasienten ble ivaretatt etter å ha blitt kjørt hjem.
- Det ble avdekket uklare roller og ansvar i samhandling om innleggelse av pasient.
Dette er en svært alvorlig og kompleks sak som går på tvers av ulike virksomheter. Utfallet av denne hendelsen er sterkt beklagelig for pasienten, pårørende, Sykehuset Telemark og Kragerø kommune.
- Hendelsesanalysen avdekker flere viktige og nødvendige læringspunkter Det er første gang vi samarbeider med sykehuset om hendelsesanalyse. Det at vi sammen har funnet frem til sentrale læringspunkter og forbedringstiltak, styrker forbedringsarbeidet i helsetjenestene. Ikke bare for Sykehuset Telemark, men også for Kragerø kommune siden saken involverer både AMK, ambulansetjenesten, hjemmetjenesten, fastlegen og legevakt, sier Alv Dag Brandal, kommunalsjef for helse- og omsorgstjenester i Kragerø kommune.
Hendelsesanalysen avdekker disse sentrale forbedringstiltakene:
- Hjemmetjenesten må ha rutiner for å kontrollere at en pasient faktisk er innlagt institusjon før tjenesten settes på pause.
- Når en lege har bestilt at en pasient skal kjøres direkte til sykehus, må bestillingen tydelig dokumenteres hos AMK og ambulansetjenesten.
- Det er behov for å utrede behov for å digitalisere papirskjemaet som skal følge pasienten i akuttkjeden.
- Det må utarbeides rutiner som sikrer at pasienter blir avlevert til forsvarlige forhold når de sendes hjem.
- Det må utarbeides prosedyrer som beskriver hvem som informerer aktuelle aktører om endring av opprinnelig bestilling/omsorgsnivå.
Hendelsesanalysen vil bli fulgt opp både av ledelsen ved Sykehuset Telemark og i Kragerø kommune. Analysen oversendes også Statsforvalteren i Vestfold og Telemark som vurderer om saken skal følges opp videre tilsynsmessig.